Главная > Болезни (мужские) > Кавернозный фиброз

Кавернозный фиброз

Меню раздела

Кавернозный фиброз и эректильная дисфункция: растущая актуальность проблемы для урологов и пути ее решения

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) продолжает оставаться важнейшей проблемой здоровья и качества жизни. Ее распространенность среди мужчин всех возрастных групп, в среднем, достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. Если в настоящее время в мире живет около 150 млн. мужчин, страдающих ЭД, то к 2025 их количество по расчетам может возрасти до 322 млн., что связывают в первую очередь со старением населения (6). Так по данным популяционных исследований, проведенных в США, в возрастной группе от 40 до 70 лет ЭД выявлена у 52% мужчин. При этом легкая степень ЭД отмечена у 17%, средневыраженная у 25% и тяжелая у 10% (8). Относительно невысокая частота ЭД выявлена в Дании, где в возрасте 40 — 45 лет она была констатирована у 4,5% мужчин, 50 — 55 лет — у 11,1% и в возрастной группе 75 — 80 лет — у 52% (13). Однако в других Европейских странах частота ЭД выше. Так в Испании ЭД отмечалась у 8,7% мужчин в возрасте от 19 до 40 лет (22), во Франции у 44% мужчин в возрасте 45 — 70 лет (5), в Нидерландах у 17% мужчин старше 18 лет (6), в Финляндии у 76,5% мужчин в возрасте от 50 до 75% лет (24). Развитие ЭД существенно снижает качество жизни мужчин и у многих их них вызывает депрессию, отрицательно сказывается на взаимоотношениях в семье, отрицательно влияет на успешность в профессиональной деятельности (1, 5, 6, 18, 27).

С появлением высокоэффективных пероральных препаратов для лечения ЭД (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа или ФДЭ — 5 ингибиторов) количество мужчин с ЭД, которые решились на преодоление этого недуга увеличилось в несколько раз (16, 27). При этом около 86% пациентов, страдающих ЭД, впервые обращаются не к урологам или андрологам, а к врачам общей практики или к семейным врачам (27). Профиль пациентов с ЭД, которые обращаются к урологам и андрологам существенно изменился. Теперь основу этой категории пациентов составляют уже ранее безуспешно лечившиеся ФДЭ — 5 ингибиторами (16). Выяснено, что если доза сильденафил цитрата в 100 мг не позволяет достичь адекватной эрекции, для большинства таких пациентов наиболее адекватным методом лечения ЭД является имплантация протезов полового члена (27). Известно также, что среди пациентов с ЭД, у которых не дают эффекта максимальные дозы ФДЭ — 5 ингибиторов и не эффективна интракавернозная фармакотерапия (ИКТ) весьма высок процент страдающих серьезной патологией сердечно-сосудистой системы (21). У этой категории пациентов часто встречаются структурно-органические патологии полового члена, в первую очередь болезнь Пейрони и кавернозный фиброз. 

Определение кавернозного фиброза, его роль в развитии ЭД.

Кавернозным фиброзом (КФ) называется частичное или полное замещение рубцовой тканью пещеристых тел полового члена, которое может сопровождаться различными деформациями пениса (искривление, укорочение, сужение), а также ЭД. Морфологически КФ характеризуется различной степенью замещения нормальной пещеристой ткани кавернозных тел соединительной тканью. Это проявляется в снижении эластичности пещеристой ткани, снижении количества адекватно наполняющихся кровью во время эрекции каверн, что в свою очередь приводит к отсутствию адекватной компрессии вен полового члена (патологии вено-окклюзивного механизма). Это состояние называется кавернозной недостаточностью, которая собственно и приводит к ЭД. При этом степень выраженности кавернозной недостаточности, а, следовательно, и ЭД, независимо от этиологии, определяется процентным соотношением нормальной кавернозной ткани к соединительной ткани (гладкомышечная ткань/коллагеновые волокна). В исследовании Lin J.S. и соавт. (12) показано, что при нейрогенной, артериогенной и идиопатической ЭД в кавернозных телах полового члена определяется в среднем от 73% до 77% коллагеновых волокон соединительной ткани (в норме не более 48% от всей имеющейся ткани кавернозных тел). Таким образом, тяжелые формы ЭД у пациентов, лечение которых с помощью максимальных доз ФДЭס ингибиторов и ИКТ не давало эффекта, можно с патоморфологической точки зрения охарактеризовать как КФ различной степени выраженности. С развитием пероральной терапии ЭД, именно эти пациенты и составят основу контингента пациентов с ЭД, которые будут обращаться за специализированной медицинской помощью к урологу. 

Классификация КФ

В литературе нам не удалось встретить единой и общепринятой классификации КФ (поиск в системе Medline на www.pubmed.gov по ключевым словам penile cavernous fibrosis, penile cavernous fibrosis classification). В связи с этим мы предлагаем собственный подход к классификации КФ, основанный на его практической полезности и клинической применимости. С нашей точки зрения важно выделять врожденный и приобретенный КФ. Этиология врожденного КФ точно не известна. Приобретенный КФ можно классифицировать следующим образом:

  • КФ на фоне болезни Пейрони
  • КФ возникший в результате приапизма. Установлено, что 20 — 59% случаев приапизма заканчиваются КФ (20).
  • КФ как следствие травмы полового члена или интракавернозного введения инородных тел
  • КФ после воздействия ионизирующего излучения (9)
  • КФ как исход кавернита
  • КФ вследствие интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов. До 8% всех пациентов получавших ИКТ в последствие могут страдать КФ (10).
  • Послеоперационный КФ (операции по поводу гипо- и эписпадии, стриктур уретры, болезни Пейрони, приапизма, фаллопротезирования)
  • КФ развившийся после протезной инфекции или эрозии фаллопротеза
  • КФ в результате повреждение кавернозных нервов (травмы и операции на тазовых органах: радикальная простатэктомия, цистопростатэктомия, экстирпация прямой кишки). Недавние исследования подтвердили, что развитие ЭД после интраоперационного повреждения кавернозных нервов связано с развитием КФ (14, 25).

С точки зрения планирования оперативного лечения ЭД связанной с КФ методом фаллопротезирования важно классифицировать КФ по локализации и протяженности. С этих позиций мы подразделяем КФ на:

  • Апикальный КФ (вовлечена дистальная часть кавернозных тел, прикрытая головкой полового члена)
  • Медиальный КФ (вовлечена средняя часть кавернозных тел)
  • Ножковый КФ (вовлечена наиболее проксимальная часть кавернозных тел — ножки)
  • Сочетанный КФ (апикально-медиальный, медиально-ножковый)
  • Тотальный КФ с вовлечением всех отделов пещеристых тел.

Подобная классификация позволяет оценить клиническую актуальность КФ в каждом конкретном и адекватно планировать лечение пациентов. 

Клиническая актуальность КФ

КФ актуален, прежде всего, как причина деформаций полового члена и ЭД. Хотя нам и не удалось найти в литературе точных данных о распространенности КФ как причины ЭД (поиск в системе Medline на www.pubmed.gov по ключевым словам cavernous fibrosis and erectile dysfunction, prevalence of cavernous fibrosis), ряд авторов указывают, что по мере старения мужчины КФ, как следствие системных заболеваний, приводящих к ишемии кавернозных тел, становится ведущей причиной ЭД (17, 23). Поскольку наиболее эффективным лечением ЭД в том числе на фоне выраженного кавернозного фиброза является фаллопротезирование (4), понимание проблемы КФ важно с позиций хирурга, который призван обеспечить качественную и эффективную имплантацию фаллопротезов на фоне этого состояния. По мнению известнейшего в мире эксперта в области фаллопротезирования S.K. Wilson и ряда других авторов, КФ является наиболее сложно преодолимым препятствие при имплантации всех видов фаллопротезов (26). Затрудненная дилятация кавернозных тел, трудность формирования полостей для цилиндров фаллопротезов делают КФ одной из основных причин интраоперационных и послеоперационных осложнений фаллопротезирования (табл. 1). 

Таблица 1. Интраоперационные и послеоперационные осложнения КФ.

Интраоперационные 
осложнения КФ		 Послеоперационные осложнения КФ
  • Трудность дилятации кавернозных тел
  • Высокий риск перфорации белочной оболочки кавернозных тел, особенно в области ножек, апикальной части и перегородки (crossover)
  • Повышенный риск перфорации уретры
  • Повышенный риск травматизации элементов дорсального сосудисто-нервного пучка и связанных с этим осложнений (уменьшение чувствительности головки пениса)
  • «Нехватка» белочной оболочки кавернозных тел для закрытия фаллопротеза и фиксации его в интракавернозном пространстве
  • Неадекватность длины фаллопротеза фактической протяженности каверноз-ных тел и различные виды деформа-ций полового члена
  • Протезная инфекция с частотой до 20% после имплантаций фаллопротеза на фоне КФ (27)
  • Значительное укорочение полового члена
  • Деформация цилиндров управляемых гидравлических фаллопротезов
  • Эрозия фаллопротеза
  • Нарушение чувствительности головки полового члена, расстройства оргазма

 

Учитывая изложенное выше, мы считаем, что каждый уролог, специально занимающийся лечением ЭД в эру ФДЭ — 5 ингибиторов, должен хорошо знать проблему КФ и уметь эффективно помогать таким пациентам, квалифицированно выполняя операции фаллопротезирования на фоне КФ. В данной статье обобщен и проанализирован наш опыт хирургического лечения ЭД, вызванной КФ методом фаллопротезирования. Целью данного исследования была оценка эффективности существующего в настоящее время подхода к имплантации фаллопротезов на фоне КФ и изучение новых подходов к пластике белочной оболочки кавернозных тел, необходимость в которой часто возникает в ходе операции. 

Материалы и методы исследования

В данное исследование включено 16 пациентов, у которых ЭД была обусловлена КФ. Эта группа больных составила 2,4% от 654 пациентов с ЭД,  получивших различные варианты лечения (пероральная терапия, ИКТ, вакуум-эректорная терапия, операции по коррекции венозного оттока, фаллопротезирование). Диагностика КФ осуществлялась с помощью физикального обследования (осмотр, пальпация), УЗИ полового члена (наличие гиперэхогенных участков в кавернозных телах), кавернозография (наличие дефектов наполнения в кавернозных телах). Диагноз КФ окончательно подтверждался гистологическим исследованием образцов кавернозной ткани, полученной в ходе операции фаллопротезирования. При визуализационной диагностике КФ предпочтение отдавалось УЗИ полового члена ввиду высокой информативности и минимальной инвазивности. Особое внимание в ходе диагностики обращалось на локализацию и протяженность очагов КФ в пещеристых телах полового члена. Ввиду неэффективности ранее проводившегося консервативного лечения, всем пациентам в качестве метода лечения ЭД было предложено и выполнено фаллопротезирование. Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование. С целью снижения риска протезной инфекции, выполнялись профилактические мероприятия согласно общепринятым в последние годы протоколам (19). Для уменьшения риска интраоперационной перфорации уретры, в мочеиспускательный канал устанавливался катетер Фолея. В соответствии с имеющимися в настоящее время рекомендациями (16, 27) с целью успешного завершения имплантации фаллопротезов на фоне КФ использовались следующие приемы:

  • Бужирование кавернозных тел начинали с дилятатора диаметром не менее 9 Ch
  • При затрудненном проведении дилятаторов использовали бужирование-дилятацию с помощью ножниц Metzenbaum
  • При наличии протяженного КФ и неуспехе двух предыдущих методов создания полостей для имплантации фаллопротезов применяли обширные корпоротомии с иссечением рубцовых тканей
  • Использование специальных моделей узких фаллопротезов (AMS — 600 M)
  • При невозможности ввиду выраженного КФ закрыть белочную оболочку, использовали различные варианты корпоропластики.

Для имплантации использовались только фаллопротезы производства компаний American Medical Systems (AMS) или Mentor (обе США). В ходе операций применялся как стандартный вариант корпоропластики синтетическим материалом (16), так и предложенный нами вариант корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке. Для корпоропластики синтетическим материалом применяли сосудистые протезы, изготовленные из материла, аналога Gore-Tex, производства Санкт-Петербургского предприятия «Экофлон». Синтетическая заплатка из этого материала фиксировалась к белочной оболочке кавернозных тел с помощью не рассасывающегося шовного материала Prolen производства компании Ethicon (Великобритания). Для забора кожного лоскута применялся метод, описанный J. McAninch (14) и обычно применяемый для пластического замещения стриктур уретры. На рис. 1 показан кожный лоскут крайней плоти на питающей ножке tunica dartos, полученный таким образом.

Кожный лоскут на питающей ножке 
Рис. 1 Кожный лоскут на питающей ножке, полученный по методике McAninch (McAninch flap).

Далее кожный лоскут перемещался к области имеющегося дефекта белочной оболочки кавернозных тел и использовался для их закрытия. При этом для фиксации лоскута к белочной оболочке применялся рассасывающийся шовный материал PDS 4,0 производства компании Ethicon (Великобритания). Все имплантации пластических фаллопротезов осуществлялись амбулаторно (пациенты выписывались из стационара в день операции). После имплантации управляемых гидравлических фаллопротезов пациентов выписывали на следующие сутки после операции. 

Результаты исследования

Врожденный КФ был выявлен у 2-х пациентов (12,5%), приобретенный у 15 (87,5%). Причины приобретенного КФ были следующие: последствия ИКТ — 3 пациента (20%), приапизм и его хирургическое лечение — 3 пациента (20%), протезная инфекция — 3 пациента (20%), введение инородных тел в пещеристые тела — 2 пациента (13,3%), последствия радикальной позадилонной простатэктомии по поводу ранних стадий рака предстательной железы — 2 пациента (13,3%), последствия лучевой терапии по поводу рака предстательной железы — 1 пациент (6,65%). Структура пациентов в зависимости от локализации КФ представлена в таблице 2. 

Таблица 2. Локализация КФ. 

Локализация КФ Количество пациентов
Дистальный апикальный 1
Медиальный 5
Проксимальный ножковый 2
Медиально-апикальный 3
Медиально-ножковый 2
Тотальный 2
Всего пациентов: 16

Локальный КФ протяженностью менее 1 см наблюдался у 3-х пациентов с медиальным КФ. У остальных протяженность КФ была более 1 см.

Из всех прооперированных 3-м пациентам выполнена имплантация гидравлических управляемых фаллопротезов (Mentor Alpha I — 2 случая; AMS Ambicor — 1 случай), 13 пациентам имплантировались пластические фаллопротезы (AMS — 600М и AMS — 650 — 10 случаев, Mentor AcuForm — 3 случая). В ходе операции 5 пациентам, несмотря на возникшие сложности при бужировании пещеристых тел, удалось успешно имплантировать фаллопротезы (гидравлические управляемые фаллопротезы — 3, пластические фаллопротезы — 2) и закрыть белочную оболочку кавернозных тел без избыточного натяжения (1-я группа). У остальных 11 пациентов, несмотря на обширные корпоротомии и проводившееся иссечение рубцовой ткани, отмечалась выраженная недостаточность белочной оболочки кавернозных, что потребовало проведение корпоропластики. Троим пациентам корпоропластика была выполнена синтетическим материалом (2-я группа), остальным 8 эта процедура выполнена кожным лоскутом крайней плоти на питающей ножке tunica dartos (3-я группа).

В ходе операций были отмечены следующие осложнения:

  • Перфорация ножек кавернозных тел — у 2 пациентов (12,5%), из которых 1 случай имел место во 2-й группе и 1 в 3-й
  • Перфорация межкавернозной перегородки — у 1 пациента 3-й группы (6,25%)

Оба вида осложнений не потребовали специальной хирургической коррекции (ушивание ножек кавернозных тел или межкавернозной перегородки) и не повлияли на качество операции. Фаллопротезы были успешно имплантированы во всех случаях.

Послеоперационное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 6 лет (в среднем около 3-х лет). В этот период послеоперационные осложнения имели место только во 2-й группе прооперированных. Из 3-х пациентов, которым корпоропластика осуществлялась синтетическим материалом, у двоих в послеоперационном периоде отмечена протезная инфекция, которая потребовала удаление фаллопротезов. В 1-й и 3-й группах пациентов послеоперационных осложнений отмечено не было. Все пациенты удовлетворены результатом операции и ведут половую жизнь. 

Обсуждение результатов и выводы

В изученной нами группе пациентов с ЭД вызванной КФ в половине случаев после дилятации кавернозных тел, обширных корпоротомий и иссечения рубцов из кавернозных пространств, даже при использовании узких фаллопротезов AMS, закрыть белочную оболочку над фаллопротезом не удалось. Мы не разделяем мнение некоторых урологов, считающих, что при «недостаточности» белочной оболочки корпоротомии полностью закрывать не обязательно и часть фаллопротеза можно укрыть tunica dartos и кожей полового члена. Наша позиция обусловлена тем, что оставление открытого участка белочной оболочки может привести к деформации полового члена, особенно во время артифициальной эрекции управляемого гидравлического фаллопротеза, способствовать миграции пластического имплантата, теоретически увеличить риск протезной инфекции. В связи с этим, мы считаем закрытие кавернозных пространств и установленных в них фаллопротезов обязательным. Существующие в настоящее время методы корпоропластики имеют ряд недостатков, которые суммированы в таблице 3. 

Таблица 3 Очевидные и предполагаемые недостатки существующих в настоящее время методов корпоропластики.

Метод корпоропластики Недостатки
Пластика синтетическим материалом (16) Увеличение риска протезной инфекции
Свободная диэпидермизированная кожа (7) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Необходимость в дополнительном разрезе
Аутовена (2) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Недостаточная прочность заплатки, возможность миграции протеза 
Необходимость в дополнительном разрезе
Широкая фасция бедра (3) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Необходимость в дополнительном разрезе
Диэпителизированная стенка тонкой кишки (15) Недостаточная прочность заплатки, возможность миграции протеза 
Необходимость в дополнительном разрезе 
Существенное удлинение времени операции

Наша практика подтвердила, что использование синтетических заплаток связано с повышенным риском протезной инфекции. Конечно, и корпоропластика кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos не лишена недостатков (сложность забора лоскута, удлинение времени операции). Однако при наличии соответствующих навыков, эти недостатки преодолимы. С другой стороны данный пластический материал достаточно прочен и не подвержен ретракции, т.к. кровоснабжение собственно заплатки сохранено. Высокая эффективность корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos при имплантации фаллопротезов больным ЭД на фоне тяжелого КФ подтверждена результатами нашего исследования. Однако окончательные выводы можно сделать только при наличии большего числа наблюдений и в результате абсолютно необходимых дальнейших исследований в данной области, возможно объединяющих опыт различных специалистов и учреждений.

К счастью столь сложные случаи имплантации фаллопротезов на фоне тяжелого КФ до последнего времени встречались достаточно редко. Однако имеющая место во всем мире тенденция изменения структуры пациентов с ЭД, обращающихся к урологу, позволяет предполагать, что с развитием пероральной терапии ЭД доступной для использования самым широким кругом специалистов, урологи в ближайшее время будут лечить все более сложных больных. Это предъявляет самые высокие требования к оперативной технике при имплантации фаллопротезов, как наиболее эффективной методики лечения рефрактерных к консервативной терапии случаев ЭД. Сегодня хирург, занимающийся фаллопротезированием, в обязательном порядке должен хорошо знать все аспекты проблемы КФ, особенности оперативной техники, включая методики корпоропластики. Овладение этими знаниями и навыками позволит урологам занять новое и более важное место «наивысшей инстанции» в иерархии специалистов, помогающих пациентам с ЭД. 

Список литературы

  1. Abolfotouh M.A., al-Helali N.S.: Effect of erectile dysfunction on quality of life. East Mediterr Health J., 2001, Vol. 7, N. 3, pp. 510 — 518.
  2. Brock G, Nunes L., von Heyden B., Martinez-Pineiro L., Hsu G.L., Lue T.F. Can a venous patch graft be a substitute for the tunica albuginea of the penis? J Urol., 1993, Vol. 150, N. 4, pp. 306 — 309.
  3. Burnett A.L. Fascia lata in penile reconstructive surgery: a reappraisal of the fascia lata graft. Plast. Reconstr. Surg., 1997, Vol. 99, N. 4, pp.1061 — 1067.
  4. Carson C.C., Mulcahy J.J., Govier F.F. Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes of the AMS 700CX inflatable penile prosthesis: results of a long-term multicenter study. AMS 700CX Study Group. J Urol., 2000 Vol. 164, N. 2, pp. 376 — 380.
  5. Costa P., Avances C., Wagner L.: Erectile dysfunction: knowledge, wishes and attitudes. Results of a French study of 5.099 men aged 17 to 70. Prog. Urol. 2003, Vol. 13, N 2, pp. 85 — 91.
  6. De Boer B.J., Bots M.L., Lycklama A. et al.: Erectile dysfunction in primary care: prevalence and patient characteristics. The ENIGMA study.: Int. J. Impot. Res. 2004 Feb 12 (опубликовано в электронном виде до печатной публикации).
  7. Devine C.J., Horton C.E. Surgical treatment of Peyronie's disease with a dermal graft. J Urol., 1974, Vol. 111, N. 1, pp. 44 — 49.
  8. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al.: Impotence and it’s medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol, 1994, Vol. 151, p. 56.
  9. Hall S.J., Basile G., Bertero E.B., de las Morenas A., Goldstein I. Extensive corporeal fibrosis after penile irradiation. J Urol., 1995, Vol. 153, N 2, pp. 372 — 377.
  10. Lea A.P., Bryson H.M., Balfour J.A. Intracavernous alprostadil. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential in erectile dysfunction. Drugs Aging, 1996, Vol. 8, N 1, pp. 56 — 74.
  11. Leungwattanakij S., Bivalacqua T.J., Usta M.F., Yang D.Y., Hyun J.S., Champion H.C., Abdel-Mageed A.B., Hellstrom W.J. Cavernous neurotomy causes hypoxia and fibrosis in rat corpus cavernosum. J. Androl., 2003, Vol. 24, N2, pp. 239 — 245.
  12. Lin J.S., Lin Y.M., Chow N.H., Wang S.T., Sun Y.N.: Novel image analysis of corpus cavernous tissue in impotent men. Urology, 2003, Vol. 55, N 2, pp. 252 — 256.
  13. Lyngdorf P., Hemmingsen L.: Epidemiology study of erectile dysfunction and it’s risk factors: a practice based study in Denmark. Int. J. Impot. Res. 2004, Feb 19 (опубликовано в электронном виде до печатной публикации).
  14. McAninch J.W. Reconstruction of extensive urethral strictures: circular fasciocutaneous penile flap. J Urol., 1993, Vol.149, N. 3, pp. 488 — 491.
  15. Monga M., Cosgrove D., Zupkas P., Jain A., Kasyan A., Wilkes N., Rajasekaran M. Small intestinal submucosa as a tunica albuginea graft material. J Urol., 2002, Vol. 168, N 3, pp. 1215 — 21.
  16. Montague D., Angermeier К.. Penile prosthesis in the Year 2000. AUA Update series. Lesson 31, Vol. XIX. American Urological Association, 2001
  17. Montorsi F., Salonia A., Deho F., Briganti A., Rigatti P. The ageing male and erectile dysfunction. World J Urol., 2002, Vol. 20, N 1, pp. 28 — 35.
  18. Moore T.M, Strauss J.L., Herman S., Donatucci C.F.: Erectile dysfunction in early, middle, and late adulthood: symptom patterns and psychosocial correlates. J Sex Marital Ther., 2003, Vol. 29, N 5, pp. 381 — 399.
  19. Mulcahy J.J. Long-term experience with salvage of infected penile implants. J Urol., 2000, Vol. 163, N 2, pp. 481- 482.
  20. Parivar E., Lue T.F.: Priapism. In Male Infertility and sexual Dysfunction. Springler-Verlag, New York, 1997, pp. 401 — 408
  21. Roumeguere Th., Wespes E., Carpentier Y., Hoffmann P., Schulman C.C. Erectile dysfunction is associated with high prevalence of hiperlipidemia and coronary heart disease risk. Europ. Urol., 2003, Vol. 44, N. 3, pp. 355 — 359
  22. Sanchez de la Vega J., Amaya Gutierrez J., Alonso Flores J.J., Garcia Perez M.: Erectile dysfunction in those under 40. Etiological and contributing factors.: Arch Esp Urol, 2003, Vol. 56, N 3, pp. 161 — 164.
  23. Seftel AD.: Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment. J Urol. 2003, Vol. 169, N. 6, pp. 1999 — 2007.
  24. Shiri R, Koskimaki J, Hakama M. et al.: Prevalence and severity of erectile dysfunction in 50 to 75-year-old Finnish men. J Urol., 2003, Vol. 170, N. 6, pp. 2342 — 2344.
  25. User H.M., Hairston J.H., Zelner D.J., McKenna K.E., McVary K.T. Penile weight and cell subtype specific changes in a post-radical prostatectomy model of erectile dysfunction. J Urol., 2003, Vol. 169, N. 3, pp.1175?.
  26. Wilson S.K. Pearls, Pitfalls and Perils on penile prosthesis implantation. AUA postgraduate course. AUA Annual Meeting, 1998.
  27. Wilson S.K. Status of Penile Implants. AUA postgraduate course HO 231 PG. AUA Annual Meeting, 2002.