Лапароскопия

Лапароскопия дословно переводится с древнегреческого языка как «осмотр брюшной полости».

Принцип метода:

Под наркозом выполняется небольшой разрез (прокол) брюшной стенки в области пупка, и через него в брюшную полость вводится специальная оптическая трубка диаметром до 1 см, к которой присоединяется эндовидеокамера. Изображение с эндовидеокамеры транслируется на цветной монитор с шестикратным увеличением. Таким образом, оперирующий доктор может осмотреть все отделы брюшной полости, в том числе малый таз, где расположены внутренние половые органы женщины, и поставить окончательный диагноз.

Как все начиналось?

Впервые эндоскопический осмотр («внутренний осмотр», др.греч.) брюшной полости применили в 1901 году известный русский акушер-гинеколог Д.О. Отт, и в этом же году немецкий хирург Georg Kelling. 

Начиная с 60-х годов XX века лапароскопическая техника стала развиваться очень бурно за счет создания все более совершенных инструментов, прекрасных оптических систем, электрохирургических установок, а позже и роботизированной техники и т.д.

На сегодняшний день лапароскопическая операция включает следующие этапы:

1. Диагностическая лапароскопия — собственно осмотр и постановка диагноза.
2. Введение в брюшную полость дополнительных троакаров (специальных проводников) для хирургических инструментов. Диаметр троакаров, и, соответственно, проколов стенки живота, составляет 5 мм. Этот этап выполняется, если обнаруженная в брюшной полости патология требует хирургического лечения или если необходимо взять биопсию, взять смывы из брюшной полости на анализ и т.п.
3. Собственно лапароскопическая операция, которая проводится через уже введенные троакары без дополнительных разрезов передней брюшной стенки.
4. После завершения диагностической или операционной лапароскопии троакары извлекаются, проколы брюшной стенки ушиваются отдельными швами и пациент переводится в палату.

Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация.

Перед проведением лапароскопии рекомендуется то же стандартное обследование (анализы крови, мочи, ЭКГ), как и перед любой другой операции. Специальная подготовка не требуется. Иногда ставят очистительную клизму. Утром перед планируемой операции нельзя есть и пить. 

А вот послеоперационное восстановление протекает значительно быстрее, чем после «открытых» операций (чревосечения). На следующий день после операции пациент как правило выписывается домой, и уже через несколько дней может вернуться к обычному образу жизни.

Применение лапароскопии в гинекологии.

Диагностическая лапароскопия выполняется в следующих случаях:

• Бесплодие. Причин для бесплодия у женщины насчитывается около 20. Условно их можно разделить на функциональные нарушения (например, гормональные, иммунологические расстройства) и органические поражения (т. е. изменение структуры органов и видимые «глазом» заболевания). К последним относятся эндометриоз, спайки в малом тазу, закрытие просвета (непроходимость) маточных труб, образования яичников, узлы миомы матки, врожденные аномалии развития матки). Все эти отклонения могут быть определены во время лапароскопического осмотра. Особенно важно то, что из перечисленных заболеваний очаги эндометриоза на брюшине и спайки можно определить только лапароскопически. А как известно, у женщин с бесплодием, у которых при предыдущем обследовании никакой патологии выявить не удалось, в 30% случаев во время лапароскопии выявляется эндометриоз. Кроме того, проверяется проходимость маточных труб.
• Тазовые боли (острые и хронические)
• Подозрение на эндометриоз
• Подозрение на внематочную беременность
• Необходимость уточнения формы матки при врожденных аномалиях развития (часто в сочетании с гистероскопией)
• Необходимость осмотреть яичники и сделать биопсию (при синдроме резистентных яичников, подозрении на хромосомные и генетические отклонения)
• Т. н. «second-look» лапароскопии, которые проводятся через некоторое время после операций по поводу тяжелого эндометриоза, рака яичников с целью оценки результатов операции и диагностики возможных рецидивов (возобновления) болезни.

Показания для операционной лапароскопии чрезвычайно широки и продолжают расширяться с каждым днем. Поэтому перед тем как их перечислить, необходимы некоторые комментарии.

Лапароскопия — Pro et Сontra. Когда имеет смысл делать операцию лапароскопическим доступом?

Этот вопрос становится все актуальнее вот почему: Лапароскопически уже сейчас могут выполняться подавляющее большинство гинекологических операций, даже те, которые считались незыблемой прерогативой «открытой» хирургии (миома матки больших размеров, онкологические заболевания, опущение и выпадение тазовых органов, недержание мочи). Лапароскопия становится чрезвычайно «модным» направлением в гинекологии, как среди оперирующих врачей, так и среди пациентов. И многие пациенты все чаще сталкиваются с тем, что в одном медицинском учреждении им предлагают делать лапароскопическую, в другом — «открытую» операцию (чревосечение). В результате пациент должен принимать решение сам.

Принято считать, что основными преимуществами эндоскопической техники являются уменьшение операционной травмы пациента, сокращение срока пребывания в стационаре и быстрая реабилитация, а также лучший косметический эффект. Если вдуматься, то это наиболее очевидные преимущества с позициипациента. Но существуют и иные, менее очевидные для пациента, аргументы:

За счет уменьшения разреза стенки живота резко сужается угол доступа к оперируемому участку. Поэтому практически для каждой манипуляции (рассечение, накладывание швов, коагуляция, удерживание тканей, перевязка сосудов) требуется отдельный, а то и несколько разновидностей хирургических узкоспециализированных инструментов.

При сложных операциях это значительно удлиняет время операции и, соответственно, время пребывания в наркозе.

Инструменты очень дорогостоящие, и их нужно очень много, поэтому в некоторых стационарах им пытаются «найти замену», используя инструменты не всегда по назначению, пытаясь сделать сложнейшую операцию простым набором инструментов, используя несовершенные коагуляционные установки. Иными словами, имея целью сделать операцию только лапароскопически, жертвуют ее качеством, а значит и здоровьем пациента. Последствия очевидны: далекая от идеальной техника, плохой контроль над кровотечением, ожоги брюшной полости, ранения внутренних органов и сосудов, а в случае операций по поводу пролапса тазовых органов и недержания мочи — недопустимо высокая частота рецидивов (возвращения к болезни).

Эти факторы ставят под вопрос кажущиеся очевидными преимущества лапароскопии. В связи с этим, при выборе доступа (лапароскопия, чревосечение, влагалищный доступ) должен быть взвешенный подход. Есть заболевания и состояния, при которых лапароскопия является операцией выбора. К ним относятся следующие:

• Эндометриоз. Выполняется коагуляция мелких очагов, иссечение крупных, удаление эндометриоидных кист яичников.
• Рассечение спаек в малом тазу и брюшной полости
• Удаление доброкачественных кист яичника или придатков
• Операция при внематочной (трубной или яичниковой) беременности
• Удаление поверхностных (субсерозных) узлов миомы матки
• В ряде случаев — экстирпация матки.

В остальных ситуациях, прежде чем принять решение, как и где оперироваться, надо взвесить множество факторов. Следует понимать, что лапароскопическая операция имеет высокую стоимость, которая резко возрастает по мере повышения сложности операции. Поэтому нельзя в выборе стационара руководствоваться ценой, предполагая одинаковую (стандартную) технику оперативного вмешательства для всех учреждений. Конечно, в идеале так оно и должно быть, но в жизни все по-другому, и выбор учреждения, доктора, а вместе с ним обсуждение объема операции и способа ее выполнения должны быть взвешенными и разумными, основанными на множестве факторов, среди которых интересы больного прежде всего!!!

Безусловно, лапароскоп — прекрасный изящный инструмент, и в «умных», умелых руках он позволяет добиться наилучшего результата надежно и безопасно.